Capítulo Aragua

martes, 2 de febrero de 2010

Valoración y diagnóstico!!!

El diagnóstico de delirium es completamente clínico: no hay pruebas de laboratorio, ni radiológicas, que sean patognomónicas, aunque sí pueden ser de utilidad para determinar la etiología. Los criterios diagnósticos proporcionan un método diagnóstico estándar que es esencial para realizar estudios clínicos, a pesar de que estos criterios están en proceso de evolución y no se han evaluado respecto a la sensibilidad y especificidad diagnósticas. Los expertos siguen estando en desacuerdo acerca de cuales son los síntomas fundamentales para realizar el diagnóstico; además, la utilización indiscriminada de sinónimos para referirse al delirium, como son estado confusional, fallo cerebral agudo y encefalopatía, también ha contribuido a estas dficultades. Hay dos procesos básicos en la valoración del paciente potencialmente delirante: en primer lugar, se trata de decidir si el síndrome clínico se corresponde con un delirium, y en segundo lugar, se debe identificar la causa subyacente. Probablemente el delirium sea uno de los síndromes menos diagnosticados en el anciano, frecuentemente porque no se ha pensado en esste diagnóstico como una posibilidad. La visión de una anciana inmóvil sin una causa aparente (típicamente identificada como “ingreso social”); sentada de forma desaliñada y con una expresión de perplejidad en el rostro, que responde de forma lenta y variable a las preguntas, con una discreta disartria, un leve temblor y frecuentes movimientos espasmódicos, todo ello observado mientras se le hace la historia clínica, se corresponde con un delirium. Un rápido examen de su estado mental mostrará un mayor deterioro cognitivo del que en un principio aparentaba, o las preguntas directas revelarán un pensamineto totalmente desorganizado. Para establecer el diagnóstico es fundamental valorar la función cognitiva y confirmar mediante la historia clínica la fluctuación de los síntomas. En el diagnóstico difernecial del delirium se incluyen:

  • Demencia
  • Psicosis funcional aguda
  • Trastornos delirantes y esquizofrenia aguda
  • Déficit neurológicos focales

Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre el delirium y la demncia. Características clínicas

Delirium Demencia
Curso clínico
Forma de inicio Agudo o subagudo (horas o días) Crónico (en general, varios años)
Fluctuaciones Frecuentes y rápidas (en horas) Cambios lentos (meses)
Nivel de conciencia
Atención Muy disminuida Disminuida sólo en casos graves
Conciencia Aumentada o disminuida En general, normal
Alerta Disminuida en casos graves En general, normal
Cambios cognitivos
Delirios Transitorios y mal sistematizados Si están preentes, suelen estar sistematizados
Alucinaciones Frecuentes (en general, visuales) Infrecuentes (tanto visuales como auditivas)
Orientación En general, afectada Afectada en función de la gravedad
Características motoras
Movimientos anómalos Temblor, asterixis, frecuentes mioclonías Precoz: frecuente dispraxia
Tardía: mioclonías sobre todo en demencia por priones y también en enfermedad de Alzheimer
Actividad psicomotriz En general, alterada: aumentada o disminuida En general, normal
Disgrafia En general, presente Ausente en casoss leves
Características neurovegetativas Frecuentes alteraciones Normal. Únicamente frecuente la hipotensión postural

Para poder llevar a cabo el diagnóstico diferencial es fundamental la historia clínica.

Historia clínica

En primer lugar, se debe intentar obtener la anamnesis del propio paciente, aunque con frecuencia la información no será fidedigna o incluso será innaccesible; por tanto, es importante obtener la historia de un familiar o cuidador, del médico de cabecera, o bien de alguien que conozca el estado cognitivo premórbido del paciente. En el hospital, será esencial obtener la información del personal de enfermería que atiende al paciente, sobre todo del personal de noche, ya que entonces puede ser el único momento en que se manifiesten los síntomas en estadios precoces o formas moderadas del delirium. La información más importante hace referencia al inicio brusco de la enfermedad, la fluctuación de los síntomas, las prueebas de ilusiones o alucinaciones, y el nivel de alerta o somnolencia. Es importante intentar determinar el estado cognitivo premórbido y obtener cualquier dato de demencia de larga evolución. También deberán evaluarse los síntomas específicos indicativos de precipitantes médicos (p. ej., fiebre, dolor, tos o disuria). Es fundamental disponer del tratamiento farmacológico del paciente con la mayor exactitud posible, incluyendo aquellos fármacos no recetados por el médico y cualquier cambio reciente. La interrupción brusca en el momento del ingreso de un tratamiento regular con benzodiazeopinas puede ser la causa desencadenante de un delirium. También debe interrrogarsse acerca del consumo de alcohol.

Exploración física

El examen físico del paciente confuso, agitado e hiperalerta puede ser difícil. Sin embargo, la detección de signos físicos es fundamental para determinar la causa desencadenate del delirium y, por tanto, es esencial explorar minuciosamente al paciente aunque tenga que hacerse de forma poco sistemática. El médico debería valorar tres áreas principales:

  1. Examinar el estado mental del paciente para poder sugerir el diagnóstico de delirium.
  2. Detectar la presencia de signos físcos que se asocian de forma inespecífica con el delirium como la sudoración, movimientos anómalos, temblor y asterixis.
  3. Buscar los signos físicos que se asocian con la causa subyacente del delirium

Signos físicos que se asocian con el delirium
El paciente agitado e hiperactivo puede presentar signos de hiperactividad simpática como sudooración, temblor, dilatación pupilar, sequedad de boca, taquicardia e HTA. Puede haber movimientos involuntarios inespecíficos, como por ejemplo asteriixis y mioclonías. Frecuentemente, presenta disartria y disgrafía. Los ejercicios con dibujos pueden ser útiles en la valoración del paciente (v. más adelante).

Signos físicos asociados con la enfermedad subyacente
Durante la exploración física general deberían valorarse los siguientes signos más específicos de enfermedad, que se se asocian con el delirium.
Sin embargo, es difícil ofrecer algunos consejos específicos de forma resumida. Es importante controlar cuidadosamente la temperatura (tanto la de la membrana timpánica como la rectal), ya que tanto la pirexia como la hipertermia pueden estar presentes en el delirium. En la práctica clínica, la infección es la principal causa, fundamentalmente pulmonar, vesical, renal y vesicular.
La exploración física debe ser la misma en pacientes psiquiátricos que presentan delirium. Por otro ladoo, aquellos que acuden al psiquiatra con delirium tienen una mayor probabilidad de tener una causa encubierta, porque en otros caos el médico general los habría remitido a otro especialista. Por tanto, se deben buscar signos de enfermedad tiroidea (facies, temblor, bocio o signos ocularers) y lesiones cutáneas indicativas de enfermedad hepática crónica (arañas vasculares, ictericia, etc.). El examen cutáneo también puede proporcionar información acerca de cianosis, anemia, pigmentación en el hiperadrenalismo, o palidez y pérdida del cabello en el hipopituitarsmo.

Valoración del estado mental

Una de las partes más importantes de la valoración del estado mental es la función cognitiva. Los dos métodos más utilizados y ampliamente aceptados son el MMSE de Folstein-Lobo y el test abreviado del estado mental (AMT). Ambos pueden utilizarse en al valoración del delirium, y probablemente deberían utlizarse de forma sistemática en todos los pacientes geriátricos desde el momento del ingreso hospitalario, de forma que los resultados seriados pudieran utilizarse para valorar los cambios en el estado cognitivo, ya que éstos son una de las principales manifestcaiones clínicas del delirium. Pueden usarse diversos tests de atención y concentración para complementar estos tests cognitivos, por ejemplo, seguir pistas, repetición de dígitos o deletrear una palabra al revés. Es importante hacer una exploración clínica cuidadosa por parte de personal experimentado, con especial atención a las fluctuaciones del nivel de alerta, orientación, cognición y a las alteraciones de la percepción. La pérdida de la habilidad para dibujar la esfera de un reloj es mejor predictor de la presencia de un delirium posquirúrgico que una puntuiación baja en el MMSE, pues ese dibujo valora la integracón de la información sensorial y de la atención, funciones alteradas en el delirium. En 1988 ha aparecido la Delirium Rating Scale, de valoración específica para el delirium (diagnóstico y gravedad), y que permite la valoración del paciente (probablemente por investigadores médicos) de una forma sistemática , estandarizada y reproducible. También permite repetir la exploración para valorar los cambios, así como la comparación directa de los resultados entre los diferentes profesionales (v. más adelante).

Instrumentos diagnósticos y escalas de valoración
Se han desarrollado múltiples instrumentos diagnósticos para valorar el delirium de forma rápida, muchos de ellos basándose en los criterios DSM. Ver Tabla 5.

Tabla 5. Instrumentoss de valoración de deliirium

INSTRUMENTO BASE TIPO EXPLORADOR
Confusion Assessment Method 1990 DSM-III-R Diagnóstico No psiquiatra
Delirium Symptom Interview 1992 DSM-III Diagnóstico No psiquiatra
Delirium Rating Scale 1988 Diagnóstico y gravedad Psiquiatra
Delirium Index 1998 DSM-III-R Gravedad No psiquiatra
Delirium Assessment Scale DSM-III Diagnóstico y gravedad No psiquiatra

Se han desarrollado diferentes tests paara diagnosticar y valorar la gravedad y eficacia del tratamiento. Sugerimos 4 condiciones esenciales para determinar su utilidad:

  1. Validadas específicamente para ser utilizadas en el delirium
  2. Capacidad para diferenciar el delirium de la demencia
  3. Valoración de múltiples características del delirium
  4. Posibilidad de utilizarla en pacientes confusos

Estos instrumentos permiten una valoración estandarizada y la evaluación de la eficacia de las intervenciones. Su utilidad principal se halla en la investigación, aunque una utilización clínica más amplia permitiría mejorar la detección del delirium. Uno de los instrumentos usados con mayor frecuencia es el Cofusion Assessment Method (1990), sensible, específico y fiable en la detección del delirium. Sin embargo, si en la práctica clínica incluso un test tan sencillo como el AMT se cumplimentara de forma sistemática en la valoración inicial y en el seguimiento de los pacientes, los cambios en la función cognitiva podrían detectarsse precozemnte y, por tanto, el delirium se diagnosticaría más rápidamente y se trataría de forma más eficaz. Se necesitan estudios prospectivos para evaluar los criterios diagnósticos y los instrumentos de valoración frente al diagnóstico clínico de un especialista. De todas formas, la sensibilidad del diagnóstico médico retrospectivo es baja, y son preferibles los métodos prospectivos de identificación de los casos. Además, con frecuencia el diagnóstico se hace tarde en el curso del delirium, lo que puede contribuir a una elevada mortalidad y morbilidad.

Exploraciones

Las causas del delirio son numerosas y diversas, y es difícil proporcionar una lista exhaustiva de las exploraciones recomendadas.
Con frecuencia, el delirium es un marcador de una enfermedad subyacente más grave de lo que aparenta en principio, y se asocia con una mortalidad elevada. Por tanto, el médico debería plantearse cuidadosamente si el tratamiento de este tipo de pacientes puede hacerse sin tener acceso a los recursos médicos adecuados, y deberia controlar al paciente de forma regular con el fin de determinar la necesidad de ingresarlo en una unidad médica donde pueda hacersee un seguimiento de forma más intensa.

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