Doctor Mikel Urretavizcaya
El doctor Mikel Urretavizcaya Sarachaga es Psiquiatra, del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge, en L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona), donde es Coordinador del programa de investigación en trastornos afectivos. Es asimismo Consultor Adjunto de la Unidad de Diagnóstico de Trastornos Cognitivos y de la Conducta de la Fundació ACE (Alzheimer Centre Educacional), del Instituto Catalán de Neurociencias Aplicadas, con sede en Barcelona.
Recientemente (octubre de 2004) fue ponente del taller «Manejo de los trastornos psico-afectivos y conductuales en la demencia» en la IV Conferencia Barcelona-Pittsburgh, que bajo el titulo «La demencia hoy por hoy» reunió en Barcelona a un numeroso grupo de profesionales interesados en las demencias, procedentes de ambos lados del Atlántico.
Los trastornos psicológicos y conductuales de las demencias son de enorme trascendencia, y a menudo dependen de ellos aspectos tan importantes como la carga de los cuidadores o la posible institucionalización del paciente. Por ello y en interés de nuestros lectores, nos decidimos a abordar al doctor Urretavizcaya tras finalizar éste su ponencia, pidiéndole una entrevista sobre el tema, que aceptó de muy buen grado.
La Circunvalación: Doctor Urretavizcaya, ¿qué trastornos psicológicos y conductuales son más frecuentes en la enfermedad de Alzheimer?
Doctor Urretavizcaya: Los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SPCD) hacen referencia a los síntomas no cognitivos en las demencias desde la reunión de consenso de la International Psychogeriatric Association (IPA), en 1996.
Los síntomas psicológicos pertenecen a una esfera emocional más elaborada y los síntomas conductuales revelan la alteración de comportamientos más básicos. Los primeros son evaluados por entrevistas con los pacientes y sus familiares. La evaluación de los segundos se basa en la observación del paciente.
Los cambios más frecuentes, en mi opinión, y que más afectan al «día a día» y a la relación del paciente con sus cuidadores son los cambios de personalidad (observables hasta en un 90%). Estos cambios de personalidad corresponden, en la mayoría de los casos, a una intensificación de rasgos previos y su conocimiento puede facilitar el entendimiento de muchos trastornos de conducta, inicialmente inexplicables.
La frecuencia de los síntomas psicológicos: Síntomas depresivos (20-80%), presencia de delirios (20-75%) y/o alucinaciones (10-50%), falsos reconocimientos (25-50%) y clínica maniforme (3-15%).
La frecuencia de los trastornos conductuales: Deambulación errática (hasta en un 60%), otros trastornos de conducta (hasta un 50 %) y agresividad/hostilidad (hasta en un 20%).
Las diferencias en las cifras dependen de la muestra en la que se hayan realizado los estudios de incidencia y prevalencia.
La Circunvalación: ¿Presentan estos trastornos alguna cronología determinada dentro del curso evolutivo de la enfermedad de Alzheimer (EA)?
Doctor Urretavizcaya: Cada uno de los trastornos descritos puede aparecer en cualquier momento evolutivo de la demencia. Sin embargo y de forma general podría señalarse una cierta cronología: Los cambios de personalidad ocurren a lo largo de todo el proceso. Los síntomas afectivos (depresión) son más frecuentes el principio del proceso, los psicóticos (delirios y alucinaciones) en etapas intermedias y los trastornos de conducta como el negativismo y la agresividad en etapas más evolucionadas. Sin embargo tal vez esta cronología se deba a la dificultad de diagnóstico de la clínica afectiva o psicótica cuando en etapas evolucionadas el paciente no puede expresar los síntomas.
La Circunvalación: ¿Por qué algunos enfermos de Alzheimer no llegan a padecerlos nunca?
Doctor Urretavizcaya: Es muy importante aclarar a los familiares que no todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan todos los síntomas psicológicos y conductuales (especialmente la agresividad o violencia) ni con la cronología descrita.
La causa por la que algunos enfermos de Alzheimer no llegan a padecerlos es desconocida, y objetivo de múltiples estudios. Probablemente influyen muchos factores: tipo de lesiones, localización de las lesiones, factores de personalidad, vulnerabilidad genética, entorno ambiental en el que viven...
La Circunvalación: Cuando aparecen en un paciente, ¿influye su presencia en el curso del declive cognoscitivo?
Doctor Urretavizcaya: Hay estudios que relacionan directamente estos síntomas (especialmente los psicóticos) con el declive cognoscitivo. Además hay una influencia indirecta pues la presencia de estos síntomas dificulta otras tareas (como la estimulación cognitiva) que permiten al enfermo mantener recursos cognoscitivos durante más tiempo.
La Circunvalación: ¿Qué factores influyen en que un paciente -antes quizás una persona tranquila- muestre irritabilidad en aumento e incluso agresividad?
Doctor Urretavizcaya: El análisis de las posibles causas de un trastorno de conducta es muy complejo al incluir múltiples factores. Entre ellos destacaría el análisis de:
- la situación somática del enfermo (¿sufre algún tipo de dolor, por ejemplo?)
- la situación cognoscitiva (¿no reconoce lo que le rodea y lo vive como amenazante y hostil?)
- la situación psicopatológica (¿presenta depresión o clínica psicótica? y
- la situación ambiental (¿no soporta a los cuidadores, por ejemplo?).
Sin embargo, vuelvo a insistir en la importancia de la personalidad previa y el tipo de relaciones que el paciente ha tenido con su entorno antes de enfermar, para entender muchas situaciones en las que el paciente se vuelve irritable e incluso agresivo.
La Circunvalación: En el manejo de estos trastornos, ¿qué tiene mayor peso: el tratamiento psicofarmacológico, o el no psicofarmacológico?
Doctor Urretavizcaya: El manejo de un trastorno dependerá, precisamente, del tipo de trastorno: No es lo mismo, por ejemplo, detectar y tratar la presencia de sintomatología psicótica que abordar la deambulación errática.
Sin embargo y como norma general diría: que todo trastorno de conducta supone un abordaje no psicofarmacológico y en algunos casos ha de combinarse con un tratamiento psicofarmacológico.
La Circunvalación: Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico, ¿qué sustancias son las más útiles, y en qué orden deberíamos abordar su utilización?
Doctor Urretavizcaya: Esta pregunta no la debería contestar porque resulta imposible o muy arriesgado un "recetario farmacológico" para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias.
Me atrevería a considerar que el tratamiento antidepresivo (con inhibidores de la recaptación de serotonina, por ejemplo) es muy útil como "antidepresivo" y que el tratamiento antipsicótico (como con risperidona) es útil como "antipsicótico" (tratamiento de delirios y alucinaciones). El tratamiento "ansiolítico" con benzodiacepinas ha de utilizarse de forma cuidadosa con fármacos como el lorazepam y el alprazolam.
La utilización de estos y otros psicofármacos para el resto de trastornos de conducta (diferente a la ansiedad, depresión y psicosis) tiene una expectativa de éxito menor y una respuesta más errática. El abordaje farmacológico, en todos estos otros trastornos de conducta, pretende, sin éxito, un abordaje más rápido que el abordaje no psicofarmacológico que sería el más eficaz.
La Circunvalación: Doctor Urretavizcaya, muchísimas gracias por su amabilidad al habernos concedido esta entrevista. Estamos seguros de que el contenido de sus respuestas ayudará a nuestros lectores a una mejor comprensión de estos trastornos.
Referencia bibliográfica para citar esta entrevista:
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