Doctor don Marcelo Berthier
El doctor don Marcelo L. Berthier es Neurólogo del Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES) de la Universidad de Málaga (España), Profesor Asociado de Neurología de la misma universidad y Coordinador del Grupo de Neurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología.
Recientemente tuvimos el placer de escucharle en la presentación de su ponencia "Trastornos del Lenguaje y Demencia", con la que participó en la IV edición de la bienal y prestigiosa Conferencia Barcelona-Pittsburgh el pasado 22 de octubre.
Reconocido experto en neurología conductual y en neuropsicología de las demencias, ha aceptado amablemente esta entrevista para ayudarnos a comprender algunos aspectos de la exploración neuropsicológica de los pacientes con demencia, uno de los pilares fundamentales de la valoración y diagnóstico de estos enfermos.
La Circunvalación: Doctor Berthier, ¿Cuáles serían, a su criterio, las recomendaciones en cuanto a la aplicación de tests para la realización de una exploración neuropsicológica en un paciente con demencia?
Doctor Berthier: La evaluación neuropsicológica de la demencia requiere tiempo, y desafortunadamente la creciente presión asistencial y el aumento notorio de casos de personas con demencia, nos obliga a adaptarnos a esta realidad actual. A pesar de estas limitaciones, debemos abogar por la realización de una evaluación comprensiva de la función cognitiva en la demencia.
No existe una sola batería que sea útil para todos los pacientes con demencia. Por citar solo un ejemplo la evaluación que utilizamos para una demencia frontal resulta inapropiada para evaluar una demencia cortical posterior. El neurólogo conductual o el neuropsicólogo deben seleccionar los tests que consideren apropiados para cada paciente. Sin embargo, una evaluación cognitiva adecuada de la demencia requiere que se analicen la memoria episódica y semántica, el lenguaje, las funciones visuoespaciales, y la función ejecutiva.
La batería de tests debe también seleccionarse tomando en consideración la gravedad de la demencia. Si queremos utilizar baterías específicamente diseñadas para demencias, en casos leves-moderados es conveniente utilizar el ADAS-Cog/11 (Subescala cognitiva de 11 ítems de la Alzheimer's Disease Assessment Scale) y en casos graves la Severe Impairment Battery (SIB).
La Circunvalación: ¿Qué tests seleccionaría usted para la evaluación funcional del paciente con demencia?
Doctor Berthier: Al igual que para la evaluación neuropsicológica, en la evaluación funcional de la demencia cada examinador debe escoger la escala con la que se sienta más confortable y tenga más experiencia en su administración. Una de las escalas funcionales que más se emplea en la actualidad es la Functional Assessment Staging (FAST, de Reisberg y colaboradores, 1988), pues permite identificar un total de 11 sub-estadios de acuerdo con el grado de gravedad de la Global Deterioration Scale (GDS).
La Circunvalación: El interés por el abordaje de los trastornos conductuales en procesos subcorticales como la enfermedad de Parkinson, la degeneración estrionígrica o la PSP (Parálisis Supranuclear Progresiva) es relativamente reciente. ¿Cuáles serían las bases fisiopatogénicas de estos trastornos?
Doctor Berthier: En estos procesos existe una afectación patológica de los ganglios basales, tálamos y porciones rostrales del tronco cerebral y también de la corteza cerebral. La afectación del tronco cerebral es de crucial importancia, pues la afectación de estructuras como la substancia nigra o el locus coeruleus altera la liberación de neurotransmisores que a su vez tienen un papel fundamental en la modulación de los circuitos fronto-subcorticales y de regiones corticales relacionadas (cíngulo, corteza orbitaria).
Actualmente, existe una amplia evidencia obtenida a través de estudios de neuroimagen funcional que relaciona a las alteraciones conductuales en pacientes con PSP, enfermedad de Parkinson y otros trastornos subcorticales con disfunción neuronal multirregional. Por último, la expresión fenomenológica depende, en gran parte, del grado de compromiso en distintas estructuras.
La Circunvalación: ¿Cuáles son los trastornos conductuales más habituales en los procesos subcorticales más frecuentes?
Doctor Berthier: La apatía y la depresión son los trastornos más frecuentes. Es interesante señalar que los trastornos conductuales en pacientes con procesos subcorticales son variables y guardan una estrecha relación con el trastorno del movimiento (hipocinesia versus hipercinesia) que suele acompañarlos.
Por ejemplo, en trastornos hipocinéticos como la PSP, predominan los síntomas negativos (apatía), mientras que en trastornos hipercinéticos del movimiento (síndrome de Gilles de la Tourette, enfermedad de Huntington), hemos encontrado una elevada frecuencia de síntomas positivos (euforia, desinhibición conductual). En algunos pacientes con lesiones vasculares subcorticales o síndrome de Gilles de la Tourette hemos encontrado que en las ocasiones que presentan euforia tienen hipercinesia (tics, corea, distonía), mientras que las fases depresivas coinciden con hipocinesia o desaparición de los movimientos anormales (tics).
Recientemente, se han descrito casos de manía en pacientes con enfermedad de Parkinson a los que se les había realizado una palidotomía o implantado estimuladores subtalámicos, lo que indica que el daño estructural o la modulación anormal de los neurotransmisores (dopamina) juegan un papel muy importante en la regulación simultánea del movimiento y la conducta.
La Circunvalación: Recientemente se ha estudiado el papel de los fármacos anticolinesterásicos en afasias de origen vascular. ¿Podría explicarnos los resultados obtenidos y cuál podría ser la base de este beneficio?
Doctor Berthier: En el 2003, realizamos un ensayo piloto, abierto de 20 semanas de duración en 11 pacientes con diferentes tipos clínicos de afasias crónicas (duración media: 4.4 años) que fueron tratados con donepezilo. Todos los pacientes fueron seleccionados de un centro de rehabilitación del lenguaje donde recibían 2 sesiones semanales de terapia convencional. Se requirió que los pacientes incluidos tuviesen un ACV unilateral en la región perisilviana y una puntuación en el Cociente de Afasia (CA) de la versión Española de la Western Aphasia Battery (WAB) inferior a 93.8.
En estos pacientes el donepezilo mejoró significativamente la gravedad global de la afasia, medida con el CA de la WAB, en comparación con la evaluación basal en las semanas 4 y 16. De forma similar, se observó una mejoría significativa en las mediciones de lenguaje espontáneo en la semana 4 (contenido de información de la WAB) y en 6 de los 9 tests del EPLA (Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia). En 4 semanas de tratamiento se observaron mejorías estadísticamente significativas en tareas fonológicas (discriminación fonémica de pseudopalabras, repetición de palabras) y léxico-semánticas (denominación por frecuencia y emparejamiento oración oral-dibujo) que fueron aún más notorias en la semana 16. La evaluación del lenguaje en la fase de lavado (4 semanas después de suspender el donepezilo) demostró una reducción estadísticamente significativa en el CA de la WAB y emparejamiento palabra oral-dibujo.
La justificación de utilizar anticolinesterásicos en las afasias post-ictus se basa en que acetilcolina actúa como un modulador cortical ejerciendo un papel crucial en los procesos de memoria y aprendizaje. También se ha relacionado a la acetilcolina con la regulación del alerta cortical, procesamiento atencional, y aprendizaje espacial al favorecer la potenciación a largo plazo y la plasticidad dependiente de la experiencia en la corteza cerebral. Aunque la correlación entre el descenso de la actividad colinérgica y el déficit cognitivo en la enfermedad de Alzheimer ha estimulado el desarrollo de terapias colinérgicas de reemplazo, la justificación para utilizar agentes colinérgicos en tratamiento de los déficits cognitivos post-ictus ha sido hasta hace poco tiempo escasamente comprendida.
La corteza cerebral humana recibe una aferencia colinérgica desde el complejo basal, mientras que las vías ascendentes desde el tronco cerebral proyectan al tálamo e hipotálamo. Varios estudios neuroanátomicos e histoquímicos han demostrado que las vías colinérgicas lateral y medial que emanan de las neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert (grupo celular Ch4) discurren a través de estructuras (centro semioval, cápsula externa, claustrum) que suelen estar involucradas en las lesiones vasculares. De hecho, los déficits cognitivos y lingüísticos secundarios a lesiones corticales y subcorticales han sido atribuidos a una depleción colinérgica secundaria a la interrupción de las fibras colinérgicas que conectan el núcleo basal de Meynert con la corteza cerebral.
Recientemente Mesulam y sus colaboradores han encontrado denervación colinérgica neocortical secundaria a infartos subcorticales múltiples (que afectaban a la sustancia blanca pero respetaban al núcleo basal de Meynert) en un adulto joven con demencia y déficit graves en el lenguaje, memoria, y orientación visuoespacial. El estudio histoquímico reveló una interrupción de las fibras colinérgicas ascendentes a nivel de la cápsula externa y del centro semioval, aunque alguna fibras ricas en acetilcolina permanecían intactas. Este último hallazgo histoquímico permitió sugerir a Mesulam y colaboradores que los defectos cognitivos, incluyendo las alteraciones en el lenguaje, podrían mejorar con fármacos anticolinesterásicos. Actualmente, estamos completando un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo de donepezilo en una serie nueva de 30 pacientes con afasias crónicas post-ictus para intentar verificar los resultados esperanzadores encontrados en el estudio abierto.
La Circunvalación: Son bien conocidos sus trabajos sobre afasias transcorticales. ¿Podría resumirnos las características básicas de las mismas y los procesos causales más frecuentes?
Doctor Berthier: Las afasias transcorticales representan entre el 10 y 20% de todas las afasias y su característica principal es la preservación de la capacidad de repetir lenguaje así como también la tendencia a la ecolalia y a otros fenómenos similares (por ej. completar frases). La causa más frecuente de una de las variantes de afasia transcortical (sensorial) es la enfermedad de Alzheimer (EA). Existen publicaciones que indican que durante la disolución del lenguaje la mayoría de los pacientes presenta este tipo de afasia durante alguna etapa de la evolución.
Esta afasia es también muy frecuente en formas de demencia focal (demencia semántica, atrofia cortical posterior) y en lesiones agudas (infartos, hemorragias, tumores, encefalitis herpética, traumatismo). La variante mixta de las afasias transcorticales se ha descrito recientemente en pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, mientras que la forma motora en general es secundaria a infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior.
La Circunvalación: ¿Cómo explicaría en términos de coexistencia o causalidad la existencia de trastornos del lenguaje y alteraciones de la conducta en la enfermedad de Alzheimer?
Doctor Berthier: Recientemente se ha descrito que en los pacientes con enfermedad de Alzheimer los trastornos de expresión del lenguaje se correlacionan con delirio y depresión, mientras que los trastornos receptivos se asocian con conductas motoras aberrantes. Además se ha demostrado que la escasa participación en actividades sociales se correlaciona con déficit expresivos y receptivos. Aunque aún se desconoce la causalidad, el lenguaje es una función cognitiva ampliamente distribuida en ambos hemisferios cerebrales, especialmente el izquierdo, que no escapa al compromiso neuropatológico de la enfermedad.
La Circunvalación: Doctor Berthier, muchísimas gracias por su amabilidad al habernos concedido esta entrevista, y por la claridad que han aportado sus respuestas sobre estas cuestiones, tanto para nosotros como para todos nuestros lectores.
Referencia bibliográfica para citar esta entrevista:
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