Doctor don Josep María Manubens Bertrán
El doctor Josep María Manubens Bertrán es Neurólogo, prestando actualmente sus servicios en el Hospital Virgen del Camino de Pamplona (Navarra, España).
Es miembro de la Sociedad Española de Neurología, de cuyo Grupo de Estudio de Demencias ha sido coordinador.
Es asimismo autor y coautor de varios libros sobre demencias, entre los que se encuentran «Neurología Conductual: fundamentos teóricos y prácticos» y el prestigioso «Manual de Demencias» que dirige el doctor López-Pousa, ya en su segunda edición.
Aplicando su experiencia informática, ha participado de lleno en la realización de la versión para ordenador, en español, del 7 Minute Screen o Test de los 7 Minutos.
La Circunvalación: Recientemente ha sido presentado el Test de los 7 minutos, versión en español del 7 Minute Screen, por parte de un grupo de trabajo al que usted pertenece. ¿Qué características centrales destacaría usted como las más representativas o diferenciadoras de ese test con respecto a los utilizados habitualmente?
Doctor Manubens: Cuando un neurólogo decide evaluar a un paciente con alteraciones cognitivas, generalmente selecciona tests sencillos de aplicar, que no requieran materiales complejos ni tampoco un excesivo esfuerzo de atención por parte del explorador. Además, espera de los tests que le aporten información clara y transparente acerca de las principales funciones mentales.
El test de los 7 minutos –publicado en su versión original por Solomon y colaboradores en 1998- cumple la mayoría de estos requisitos. Se necesita únicamente lápiz, papel y un bloc específicamente diseñado, que contiene las imágenes para evaluar el lenguaje y la prueba de memoria.
En realidad, 7minutos es un conjunto de tests seleccionados por su utilidad en el diagnóstico de las demencias y específicamente en la enfermedad de Alzheimer.
Es bien conocido que en la enfermedad de Alzheimer se altera de forma precoz la memoria, y en fases subsiguientes o paralelamente se alteran también la capacidad de orientación así como el lenguaje y las funciones ejecutivas.
7minutos incluye una prueba de memoria (el test de Buschke) que emplea una estrategia de aprendizaje y recuerdo a través de claves semánticas. Se le presentan al sujeto unas láminas con 4 dibujos y se le dice: «En esta lámina hay un animal, ¿qué animal es?
» Debe decir el nombre del animal dibujado en la lámina (un elefante). O bien: «En esta lámina hay una parte del cuerpo, ¿qué parte del cuerpo es?
» y debe indicar que el dibujo corresponde a un pie.
Cuando se han aprendido de este modo los dibujos de las 4 láminas (16 dibujos en total) se le solicita que recuerde todos los objetos. Esto es lo que se llama memoria libre.
Cuando ya no consigue recordar más, se le ofrece la clave semántica o pista de los dibujos que faltan: «Le enseñé un animal, ¿qué animal era?
». Esto es lo que llamamos memoria con claves. La suma de los dos recuerdos (memoria libre y memoria con claves) es el recuerdo total.
La característica principal de esta prueba de memoria es que utiliza el mismo método para el aprendizaje y el recuerdo, y que probablemente tiene un buena capacidad predictiva para enfermedad de Alzheimer. Las personas que no mejoran al ofrecerles la pista semántica, tienen una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer.
Junto a esta prueba de memoria, se emplea un test de orientación (el test de Benton) que gradúa los errores en orientación temporal (fecha y hora), que son un buen indicador de deterioro cognitivo.
Además se suman los resultados de un test de lenguaje (evocar nombres de animales en un minuto), muy sensible para detectar progresión en las demencias, y un test de dibujar un reloj que aporta información acerca de diversas capacidades cerebrales (funciones visuoconstructivas, cálculo, praxias, etc).
He de añadir que los valores individuales de cada uno de los test son diferentes, por lo que se ha procedido a calcular una puntuación global partiendo de la suma de valores z en cada uno de los subtests (orientación, memoria, dibujo del reloj, fluencia verbal) que permiten saber en qué percentil se encuentra el paciente. Como valor orientativo, los valores inferiores al percentil 20 indican demencia.
La tarea de denominación de imágenes que se emplea en la prueba de memoria no forma parte del valor final del test, pero constituye un buen método para evaluar la capacidad de denominar del paciente.
La Circunvalación: ¿Cuál ha sido el proceso de validación de esta versión en lengua española del “test de los 7 minutos”
Doctor Manubens: Esta tarea ha sido dirigida por los Dres. Teodoro Del Ser y David Muñoz. Ellos incluyeron entre otros los tests que componen esta batería de los 7 minutos, como pruebas a realizar en todos los sujetos de un estudio poblacional que investiga las principales características del envejecimiento (Envejecer en Leganés es el título de esta investigación).
De este modo han podido determinar las puntuaciones en los diferentes tests obtenidas por las personas normales, teniendo en cuenta la edad y el nivel de escolarización.
Por otra parte, han estudiado a un amplio grupo se pacientes con demencia evaluando la eficacia de esta batería en el diagnóstico de demencia.
La Circunvalación: ¿Será útil también como test predictivo, por ejemplo en pacientes con deterioro cognitivo leve?
Doctor Manubens: Los datos incluidos en la versión actual permiten diagnosticar demencia con altos rendimientos de sensibilidad y especificidad. De acuerdo con los datos presentados por el grupo de Leganés, es un buen método de cribado (screening) en las consultas de neurología. Es posible que en un futuro próximo pueda recomendarse también este método en Atención Primaria.
En mi opinión, falta estudiar con precisión su utilidad en el diagnóstico de deterioro cognitivo leve o ligero. La información procedente del estudio Envejecer en Leganés con toda seguridad arrojará luz en esta cuestión.
Los estudios de Petersen en la Clínica Mayo acerca del Deterioro Cognitivo Leve o Ligero (Mild Cognitive Impairment, MCI) señalan la importancia de este tipo de test de memoria con clave semántica como predictores de evolución a demencia.
En concreto, los pacientes con MCI de tipo amnésico (quejas de memoria corroboradas con un informador, sin demencia pero con alteración en los test de memoria) desarrollan una enfermedad de Alzheimer con una frecuencia de 12% acumulativo cada año.
Por tanto es necesario tener en cuenta esta información en los sujetos con quejas de memoria que no cumplan criterios de demencia pero que obtengan valores por debajo de los esperados considerando la edad y nivel de escolaridad. Cuando además de los errores en memoria se evidencien alteraciones en otras funciones, cabe considerar otros tipos de MCI (no amnésico o amnésico plus) que pueden ser el inicio de otros tipos de demencia no Alzheimer.
La "Circunvalación": ¿Es suficiente este test (junto con la anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias, naturalmente), o debe ser completado por la aplicación de otros tests y/o escalas antes de emitir un diagnóstico?
Doctor Manubens: Este es el punto crucial a mi entender y que he discutido ampliamente con los autores. Mi opinión es que por momento no se puede recomendar abandonar el uso de otros tests como el Mini-Mental que permiten comparar los hallazgos entre los diferentes grupos de estudio.
Respondiendo a la primera parte de la pregunta, nunca un test aislado puede dar el diagnóstico. Los resultados de cualquier test deben correlacionarse con los hallazgos de la anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
El 7minutos puede ser muy útil al neurólogo general como método de despistaje de demencia o para orientar un determinado caso, pero no se puede prescindir de un estudio neuropsicológico más amplio cuando se pretende realizar el diagnóstico correcto de un paciente con deterioro cognitivo o demencia. 7minutos no permite diferenciar adecuadamente -a día de hoy- subtipos de demencia y deterioro cognitivo.
Yo creo que el neurólogo debe estar entrenado en la aplicación de los tests directamente a los pacientes, independientemente de que cuente con la colaboración de un neuropsicólogo. La observación de cómo afronta y resuelve cada una de las tareas el paciente, debe formar parte de la exploración neurológica. La riqueza semiológica así lo justifica.
La Circunvalación: Al mismo tiempo ha sido presentada también la versión de este test en forma de programa para ordenador. ¿Qué ventajas aporta con respecto a la versión de «lápiz y papel»?
Doctor Manubens: Aquí es donde comienza mi tarea en todo esto. La colaboración con Jordi Rodón nos condujo en el año 2000 a realizar la primera aplicación informática para registro y control de pacientes con demencia y deterioro cognitivo (EXPERIAdem).
El programa File Maker es idóneo para diseñar bases de datos tanto en entorno Windows como Macintosh y la experiencia previa nos ha permitido mejorar el rendimiento del programa 7minutos, incorporando los últimos avances en seguridad y transmisión de información, además de facilitar la captación de imágenes.
La aplicación permite registrar los resultados del test directamente en el ordenador, empleando el mismo bloc de presentación del 7 minutos. El programa, además de realizar automáticamente los cálculos para conocer la situación real del paciente, imprime los resultados del test para incorporarlos a la historia clínica.
En relación al sistema clásico de «lápiz y papel» el programa informático aporta las siguientes ventajas:
- Posibilidad de realizar un resumen de los datos clínicos (antecedentes, historia, exploración y pruebas complementarias), que permiten generar automáticamente diversos tipos de informes.
- Transmisión de datos a través de disquete, grabación en disco duro o envío mediante correo electrónico.
- Estadística descriptiva de los pacientes incluidos en la base datos.
La Circunvalación: ¿De qué forma va a ser puesta a la venta esta versión informática del test?
Doctor Manubens: Los derechos del test 7 minutos son propiedad de Janssen, que actualmente presenta y distribuye el test entre los neurólogos españoles como parte de una amplia campaña de formación.
La versión informática forma parte del kit, magníficamente presentado y con un excelente diseño, que distribuye Janssen.
La Circunvalación: Doctor Manubens, muchísimas gracias por haber dedicado su tiempo a los usuarios de La Circunvalación, así como por haber contribuído a que esta magnífica herramienta de diagnóstico para las Demencias, sea hoy una realidad en lengua española.
Referencia bibliográfica para citar esta entrevista:
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